แบบแจ้งการจัดตั้งสำนักงานปฏิบัติการภูมิภาค วันที่........... เดือน..............พ.ศ........ เรียน อธิบดีกรมสรรพากร
ด้วยข้าพเจ้า ........................................ในฐานะ.......................................
ของบริษัท........................................................................
เลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร .............................. สำนักงานใหญ่ตั้งอยู่เลขที่ ............................ หมู่ที่ ........... ตรอก/ซอย .....................................
ถนน .............................
แขวง/ตำบล..........................เขตอำเภอ...................... จังหวัด....................................
รหัสไปรษณีย์.........................
หมายเลขโทรศัพท์.................................................
มีความประสงค์จดแจ้งการจัดตั้ง
สำนักงานปฏิบัติการภูมิภาค ตามประกาศอธิบดีกรมสรรพากร เกี่ยวกับภาษีเงินได้ (ฉบับที่ 109)
เรื่อง กำหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการลดอัตราและยกเว้นภาษีเงินได้ของบริษัทซึ่งประกอบกิจการสำนักงานปฏิบัติการภูมิภาค
ลงวันที่ 16 สิงหาคม พ.ศ. 2545
บริษัทฯ ขอแจ้งรายละเอียดเกี่ยวกับการประกอบกิจการมาเพื่อประกอบการพิจารณา ดังนี้
1. การประกอบกิจการของสำนักงานปฏิบัติการภูมิภาค ได้แก่
ให้บริการด้านการบริหาร
ให้บริการด้านเทคนิค
ให้บริการด้านการสนับสนุน
2. รายชื่อวิสาหกิจในเครือหรือสาขาต่างประเทศของสำนักงานปฏิบัติการภูมิภาคที่สำนักงานปฏิบัติการภูมิภาคให้บริการ จำนวน .............. ฉบับ
ข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายการที่แจ้งไว้ข้างต้นถูกต้องและเป็นความจริงทุกประการ
ประทับตราของนิติบุคคล(ถ้ามี)
ลงชื่อ..........................................................
(........................................ )
ตำแหน่ง ....................................... | 
